Коммуникация при шизофрении

Автор Мадорский Владимир Викторович

 

Описание шизофрении, как и любого другого психиче­ского заболевания, есть описание её симптомов, складываю­щихся в их более сложные комплексы – синдромы, которые с определённой последовательностью сменяют друг друга, давая нам возможность говорить о том или ином диагнозе.

Говорить о тех или иных объективно выявляемых симпто­мах психических расстройств можно, описывая поведение больного в контексте той или иной ситуации, общения с тем или иным человеком.

С точки зрения теории коммуникации, общение может быть признано симптомом психического рас­стройства при наличии двух критериев:

а) поведение чело­века должно быть необычным в данной ситуации для данной культуры.

б) оно возникает непроизвольно.

Следует также отметить, что в любом акте общения присутствует как вер­бальная составляющая (что конкретно сказано), так и невер­бальная – мимика, жестикуляция, особенности интонации голоса, а также контекст общения, причём информация о содержании общения передаётся одновременно по всем этим каналам.

Большое значение в общении имеет то обстоятель­ство, является ли информация, передающаяся по всем этим каналам, единообразной (например: девушка, пригласившая к себе домой юношу, ласковым голосом здоровается с ним, улыбается, и в ответ на его объятие прижимается к нему) – этот вариант называется конгруэнтным общением, при кото­ром отношение к собеседнику определяется недвусмысленно, или различной (в ответ на попытку юноши в этой ситуации обнять девушку она говорит, что не хочет этого, но делает это нежным голосом и её тело устремляется к нему).

Второй вариант называется неконгруэнтным общением, и юноше приходится догадываться, что же на самом деле имеется в виду: принять ли за истину вербальное сообщение девушки о том, что она не хочет более интимного общения, или, пре­небрегая её словами, повести себя ещё более настойчиво, посчитав, что именно интонация и движение тела, а также контекст ситуации – ведь девушка сама пригласила его в гости – являются более существенными (118).

Здесь следует подчеркнуть, что никакой вид общения не возникает случайно. 

В психологии, как и в экономике, со­храняются только те процессы, которые приносят какую- либо, путь и извращённую, пользу. Как конгруэнтное, так и неконгруэнтное общение преследуют своими целями до­биться от собеседника какого-то определённого поведения (даже если это намерение и не осознаётся самим человеком).

Например, можно предположить, что во втором случае ис­тинная цель девушки – разжечь чувства юноши. Кроме того, в процессе общения всегда передаётся информация о вну­треннем состоянии человека – ценная обратная связь, без которой никакое систематическое взаимодействие невоз­можно.

Работая с тяжёлыми личностными расстройствами и шизофренией, мы очень часто видим, как весь процесс внутрисемейного общения пронизан «двойными связками».

Сельвини Палацолли так описывала стиль общения в таких семьях: «Каждый отчаянно стремится захватить право определять взаимоотношения, и каждый снова и снова про­должает проверять свою позицию, таким образом посто­янно подвергая себя риску поражения. Однако спесь, эта гипертрофированная гордыня, гнездится в каждом из супру­гов и не может согласиться с поражением.

Неудача (или даже возможность её) оказывается совершенно невыноси­мой, она должна быть предотвращена любой ценой. Уход от конфликта сам по себе не решает проблему, в данном слу­чае это равносильно признанию поражения.

Борьба должна продолжаться, но без риска для противников.

И они нахо­дят единственный выход – избегание какого-либо определе­ния отношений.

Каждый должен дисквалифицировать своё определение взаимоотношений прежде, чем другой получит шанс сделать это» (122).

Таким образом, и любой психиатрический симптом, про­являющийся в каком-либо поведении, также может быть рассмотрен как способ бессознательной манипуляции окру­жающими.

Невротические симптомы в этом отношении по­строены более просто, и недаром одним из признаков невроза является относительно легко выявляемая психиатром ситуа­ционная вторичная выгода от невротического поведения (на­пример, широко распространённая головная боль жён, по­могающая, сохраняя свой статус жены, избежать интимных отношений с нелюбимым мужем).

С симптомами шизофре­ническими дело обстоит сложнее.

Дж. Хейли описывал суть шизофренического пове­дения как избегание чёткого определения своего поведения и намерений для того, чтобы, с одной стороны, по бессозна­тельным механизмам сделать свою коммуникацию более эф­фективной, с другой стороны, избежать ответственности за свои действия и в любом раскладе остаться невиновным и хорошим для всех.

Любое обращение одного человека к другому можно схе­матично описать так:

1. Я
2. сообщаю что-то
3. тебе
4. в данной ситуации

Для того, чтобы, обращаясь к кому-то, избежать опреде­ления своего поведения, можно использовать множество спо­собов.

Например:

1. Для того, чтобы отрицать, что именно этот человек обращается к собеседнику, можно назваться каким-нибудь другим именем, например, представиться как Сталин или марсианин, либо сообщить, что его устами разговаривает Бог (а не он сам). Также можно сказать, что высказывание было сделано непроизвольно, когда человек не мог управлять собой – под действием алкоголя или по приказу «голосов». Кроме того, обращение может быть исполнено в виде какого- нибудь символического физиологического действия (напри­мер, мочеиспускания, дефекации или зевоты), как будто на самом деле это было вовсе не обращение, а проявление не­кого физиологического процесса.
2. Самый простой способ отрицать то, что человек что-то сказал – это амнезия. Кроме того, для этого можно заявить, что он неправильно понял собеседника и имел в виду что-то совсем иное. Также можно изобрести свой собственный язык, или общаться так, чтобы вербальная и невербальная комму­никация противоречили друг другу (например, сказать «Я рад тебя видеть» унылым тоном с тоскливым выражением лица). Кроме того, для отрицания своего поведения можно погрузиться в трансовое состояние. Когда гипнотику в трансе внушается, что его рука становится всё более лёгкой и сама начинает подниматься выше и выше и это происходит, то позже на вопрос о том, как это происходило, пациент с ис­кренним удивлением ответит, что рука, действительно, под­нималась сама помимо его воли. Однако, с другой стороны, кто же мог поднять руку кроме самого пациента?

Подобные же феномены происходят и при шизофрении.

Ещё Павлов в своей статье «Пробная экскурсия физиолога в область психиатрии» отмечал крайнюю общность с точки зрения физиологи между шизофреническим психозом и гип­нотическим трансом: «едва ли можно сомневаться в том, что шизофрения в известных вариациях и фазах действительно представляет собой хронический гипноз» (167).

Ту же точку зрения высказывают и гипнотерапевты эриксонианского направления, например, М. Эриксон (9), С. Гиллиген (10).

Стоит вспомнить, что гипнотический транс отличается от состояния бодрствования именно фокусировкой сознания.

В бодрствующем состоянии оно сфокусировано вовне, а в трансе – на внутреннем мире человека, его чувствах, ощуще­ниях и зрительных образах.

Глубокий, стойкий уход в себя, свои переживания при обесценивании (т. е. отказе от опреде­ления отношения) реальных вещей внешнего мира есть один из характерных признаков шизофрении.

3. Для того, чтобы отрицать то, что человек обращается к какому-либо конкретному собеседнику, можно начать вслух разговаривать с самим собой, или называть собеседника дру­гим именем. Кроме того, можно заявить, что собеседник (до­пустим, сосед) – не тот, за кого он себя выдаёт, а тайный со­трудник ФСБ, и соответственно, начать разговаривать с ним не как с соседом, а как с тайным сотрудником ФСБ, что, опять же, исключает возможность определения истинного характера отношений.
4. Отрицать ситуацию, в которой ведётся беседа, можно, нарушив ориентировку в месте, времени и ситуации. Кроме того, можно начать переносить прошлый опыт в настоящее и будущее («мне никто не мог помочь – и вы не поможете»).

В исследованиях группы Г. Бейтсона (46) подобного рода общение, построенное по типу «двойной связки» (double bind), было квалифицировано как «шизофреногенное».

Для подобного рода отношений Г. Бейтсон выявил три квалифи­цирующих признака:

1. Общение должно быть важным для данного человека.
2. Во время общения одновременно передаются два про­тиворечащих друг другу сообщения (для определения этого был использован термин «неконгруэнтность» – например, слова и мимика, пантомимика, интонация не соответствуют друг другу).
3. Правилами общения запрещено прояснять, что именно имеется в виду.

Было выявлено, что само по себе шизофреногенное обще­ние нередко встречается не только у больных шизофренией.

Однако в других случаях оно носит временный характер – алкоголь выделяется из организма, головная боль и злость проходят, психотравмирующая ситуация завершается, и человек начинает общаться конгруэнтно.

Принципиальная разница в коммуникации между больными шизофренией и неврозами, как указывали Юнг и Хейли (118), коли­чественная – насколько постоянно человек общается некон­груэнтно и насколько глубоко эта неконгруэнтность заходит.

К этим же выводам приходят и патопсихологии: важно не только то, в эксперименте в принципе встречаются соскаль­зывания мышления или недостаточная заинтересованность больного при выполнении того или иного теста, но насколько часто эти явления происходят в различных тестах (168).

В то время как невротик просто использует неконгруэнтность для отрицания своего сообщения (например, раздражённо гово­рит: «Садитесь!» нежеланному посетителю в конце рабочего дня – это всё же позволяет посетителю догадаться о том, что его здесь не особенно ждут), больной шизофренией усиливает свою неконгруэнтность настолько, что в поведении отрица­ется сам факт отрицания определения своего поведения: на­пример, при входе в комнату нежеланного посетителя боль­ной не просто молчит и делает вид, что не замечает его – это уже, пусть неконгруэнтно, но проявило бы уже отношение к человеку, но начинает себя вести так, как будто он чем-то крайне занят в комнате или в своих мыслях – это позволяет избежать общения и при этом не определять своего поведе­ния как избегающее.

Той же цели служат и символические высказывания, действия, а также выражение своих истин­ных чувств в качестве метафор – словами и поведением.

В более легком варианте это будет высказывание: «Я чувствую себя так, как будто мир рухнул и все меня предали» – с соот­ветствующим суицидальным поведением, в более тяжёлом – зашивание рта нитками в знак протеста, что к мнению боль­ного не прислушались, в ещё более тяжёлом – разорванность речи и мышления как выражение страха перед жизнью, по­зволяющая надёжно спрятаться от этой жизни за стенами психиатрической клиники.

Кроме того, отказ от чёткого определения своих намере­ний гарантирует и отсутствие поражений, ибо кто ничего не делает – тот никогда не проигрывает.

И это обстоятельство для нашего пациента, воспитанного в духе двойной связки: «ты должен быть всегда победителем и принимать только точные решения, но при этом тебе запрещено в борьбе при­чинять другим неудобства и делать ошибки, набираясь через них опыта» оказывается исключительно важным.

Ведь чётко выполнить это родительское предписание возможно только уйдя в шизофренический тип реагирования: «Я во­обще хороший и талантливый, но не смог выполнить всего возложенного на меня потому, что заболел неизлечимым за­болеванием, что к тому же осложняется тем, что я не могу осознать, чем я болею, и не способен к целенаправленным действиям для того, чтобы справиться с болезнью.

Вот если бы меня кто-то (не дай Бог!) вылечил, я бы безусловно смог оправдать родительские надежды».

В Ветхом Завете было установлено: «Если продастся тебе брат твой, Еврей, или Евреянка, то шесть лет должен онбыть рабом тебе, а в седьмой год отпусти его от себя на свободу… Если же он скажет тебе: «не пойду я от тебя, потому что я люблю тебя и дом твой», потому что хорошо ему у тебя, то возьми шило и проколи ухо его к двери; и будет он рабом твоим навек» (Второзаконие 15, 12-17).

Чем же так приятна была доля раба, что Моисею пришлось специально прописывать такой закон? Только одним: раб избавлен от тяжести принятия на себя ответственности. Сколь же сладостна, несмотря на постоянное унижение и обязанность выполнять самую тяжёлую работу, доля безответственного человека, что даже собственных ушей оказывалось не жалко!

Точно так же человек, избегающий по бессознательным механизмам определения своего поведения, отношений и намерений, избегает и ответственности, попадая под категорию невменяемости.

Безусловно, немалую роль в переходе пациента к шизофреническому стилю реагирования играет и специфическая ранимость личности, основанная, как показывают современные исследования, на снижении функции лобной коры на фоне аутоиммунных, токсических и медиаторных нарушений.

Ошибочным является противопоставление биологических и психологических механизмов патогенеза друг другу.

Они, как показывает практика, всегда идут рука об руку, и усиление биологических нарушений всегда приводит к отягощению психологических и семейных проблем.

В то же время регулярные стрессы, которым пациенты подвержены из-за психологической слабости и ранимости их личности, а также постоянные семейные проблемы по всем законам развития стрессовых реакций гарантированно приводят к нарушению биологического функционирования мозга.

Поэтому параллельно с описываемыми психологическими методами воздействия, а нередко и опережая их, всегда должна проводиться научно обоснованная биологическая терапия.

Ещё одним весомым основанием использовать шизофренический тип общения для пациента является нарциссическая ярость – мощный заряд разрушительных негативных эмоций, неизменно выявляющийся в психике больного шизофренией при проведении психоаналитической терапии.

Она возникает как реактивное образование вследствие глубокого ощущения собственной слабости, неполноценности пациента и соответствующего страха уничтожения со стороны внешнего мира.

Эта ярость сдерживается либидо – энергией любви к близким.

Спотниц так описывает этот процесс: «Целостность психики и судьба внешнего объекта становятся ставкой в битве между агрессивным объектным катексисом, сражающимся за контроль над моторикой, и либидинальным катексисом, контролирующим моторику для предотвращения агрессивных действий.

В этих состояниях высокого напряжения энергии либидо хватает, чтобы сдерживать враждебное поведение, но недостаточно, чтобы быть организующей силой психического аппарата. Исход этой битвы предрешен в пользу более мощного соперника.

Установление паттернов шизофренической реакции уменьшает напряжение в достаточной степени, чтобы сохранить объект, но дезорганизует психический аппарат, что приводит к психозу…

Чтобы прояснить бессознательную операцию, я еще раз подчеркну, что пациент постоянно испытывает давление сильного желания убивать и защищается от него тем, что выводит из строя свой психический аппарат с его высоким потенциалом к деструктивным действиям.

Разрушить потенциально деструктивную самость, чтобы предотвратить опасные действия, направленные против других людей, – все равно, что вдребезги разбить винтовку, чтобы не нажать на курок» (1).

Уходя в мир символов, пациент должен куда-то потратить энергию, которая должна была бы пойти на социальную адаптацию и развитие его личности, а также хотя бы как-то объяснить самому себе смысл происходящего (при том, что истинные цели своего поведения по правилам подсознательной игры прояснению не подлежат).

Тут и приходит на помощь инициация с использованием эндогенных механизмов мифоритуального комплекса «смерть-второе рождение», опи­санного Зайцевой-Пушкаш и другими авторами, изучавшими традиционные культуры (2) (39). Больной не просто удаля­ется от общения с людьми и работы – он занят постижением важных, неведомых непосвящённым знаний и совершением действий под руководством высших, захватывающих его волю сил.

После этого его ждёт совсем новая жизнь – иногда наполненная новым, непостижимым для других смыслом, а иногда просто доживать свой век обессиленным и безволь­ным, как выжатый лимон. Но теперь это безволие имеет объ­яснение: «Всё происшедшее полностью истощило меня, это не я убегаю от жизни, это моя болезнь.

Я сам не могу ничего сделать, но я надеюсь на то, что всё как-нибудь образуется (то есть кто-то решит за меня мои проблемы)». В обоих этих случаях, как показывает Ялом, человек отказывается от принятия на себя ответственности за свои действия и свою жизнь, передоверяя её «конечному спасителю» (40).

Кроме того, мы постоянно видим, что общение в семьях больных шизофренией, как уже отмечалось выше, постро­ено на «двойных связках». Отличие пациента от членов его семьи состоит в том, что, во-первых, они используют «двой­ные связки» периодически, отказываясь от них там, где это препятствует социально-трудовой адаптации, а, во-вторых, пациент является менее важным членом семьи, чем кто-то из родителей или сиблингов, и, несмотря на то, что этот другой член семьи оказывается психически болен ещё тя­желее, чем наш пациент, последний по бессознательным ме­ханизмам функционирования семейной системы приносится в жертву семейной стабильности.

Объявление его больным позволяет другим грустно вздохнуть: «Эх, как бы хорошо мы жили, если бы Вася не болел шизофренией», – и успо­коиться, забыв о собственных интрапсихических проблемах и сложностях в общении. Любовь у родителей ушла (или её никогда не было), а разводиться и начинать жизнь сначала страшно.

Осознать это для них – погрузиться в пучину от­чаяния, и тут снова приходит на помощь Васина болезнь: «Мы честные, порядочные, ответственные люди. Как же мы можем расстаться, когда наш сын так тяжело болеет! Мы вместе для того, чтобы спасти его». Опытным психиатрам известно, что зачастую самые большие проблемы в семье начинаются именно тогда, когда психически больной член семьи вдруг выходит в чистую ремиссию.

Впрочем, выйти в чистую ремиссию ещё не значит вы­здороветь навсегда. Ведь наш пациент всю жизнь провёл в мирке своей семьи, общавшейся «двойными связками» и скрывавшими от себя и друг от друга свои истинные чув­ства и намерения.

А выздороветь – значит выйти в большой мир, где люди общаются совершенно иначе и где «двойные связки» употребляются относительно редко, а успешные люди (о, ужас!) открыто говорят друг другу о своих чувствах, желаниях и намерениях, и при этом не боятся совершать новые ошибки, руководствуясь изречением У. Черчилля: «Успешность – это умение идти от поражения к поражению, не теряя оптимизма!»

В таких условиях наш пациент ни­когда не жил, и, в отсутствие психосоциальной реабилита­ции, он просто не представляет, как так можно действовать.

Он пытается из самых лучших побуждений общаться так, как научился в своей семье, но его не понимают и отторгают, считая нелепым чудаком. Нарастает социально-трудовая де­задаптация, и вскоре, подобно заключённому, освободивше­муся после долгого срока лишения свободы и не сумевшему приспособиться к свободе, о которой он так долго мечтал, наш пациент возвращается в мир своей семьи, вызывающий у него самые негативные чувства, но стиль общения в кото­ром для него более привычен.

А начать общаться по-другому обычно означает стать чужим для своей родительской семьи в условиях, когда новые социальные связи заводятся с боль­шим трудом и из-за неумения их развивать не отличаются стойкостью, что чревато хроническим одиночеством.

Таким образом, отказ от определения своих отношений и уход в шизофренический стиль реагирования имеет для па­циента ряд больших преимуществ:

1. Избегание ухода в самостоятельную жизнь и принятия на себя ответственности за свои действия.
2. Обеспечение безопасности своих близких, предохраняя их от излияния своей нарциссической ярости.
3. Стабилизация психического состояния своих близких и отношений в родительской семье.
4. Избегание ошибок и поражений.
5. Сохранение отношений с родителями.
6. Предотвращение полного одиночества.
7. Обретение смысла своей жизни за счёт развития мифоритуального комплекса «смерть-второе рождение».

Как указывала Н.П. Бехтерева (116), всякое длительно текущее неврологическое или психиатрическое заболевание приводит к формированию устойчивого патологического состояния головного мозга, при котором психика сопротивляется попыткам врачей вылечить пациента, и выход из которого возможен только через фазу декомпенсации (по возможности – управляемой).

То же утверждает и психоанализ, одним из важнейших инструментов которого является работа с бессознательным сопротивлением пациента.

Поэтому, как справедливо указывали Хейли (118), Минухин (121), Витакер (50), Сельвини Паллацолли (122) и др., первым этапом в работе с больным шизофренией является «выкорчёвывание» его из занятой им «экологической ниши» отказа от определения отношений.

Это можно делать двумя путями.

Первый – наиболее распространённый путь прямой атаки, когда пациент извлекается из его внутрисемейного окружения в психиатрический стационар, где его отношения определяются директивно медперсоналом (и поэтому избежать их определения невозможно), а симптомы психических расстройств, с помощью которых пациент манипулировал окружением, обрываются с помощью психофармакотерапии или коматозных методов лечения, что вынуждает пациента искать другие пути общения и поведения в мире.

Однако результаты использования этого метода напоминают распространённую в современной политике ситуацию, когда крупная развитая держава берётся срочно цивилизовать соседнюю страну, находящуюся в варварском состоянии, методом крупной военной операции, надеясь на то, что в дальнейшем соседи проведут у себя цивилизованные демократические выборы и заживут наконец как люди.

Сначала всё идёт блестяще: соседняя страна быстро оказывается оккупированной, все её вожди клянутся в верности демократическим идеалам бледнолицых братьев, в страну широким потоком направляется гуманитарная помощь.

Однако последняя быстро разворовывается, чему по какой-то причине только помогают демократически избранные власти, в нищих провинциях поднимает голову и крепнет партизанское движение, с которым всё труднее оказывается справляться, новые и новые военные операции приносят всё меньшие результаты при всё больших затратах, и постепенно крупная развитая держава обнаруживает, что цена удержания варварских соседей от окончательного хаоса становится всё более высокой.

В определённый момент у крупной развитой державы возникает синдром психотерапевтического выгорания, она плюёт на проблемы соседей и уходит, примирившись со всеми репутационными и экономическими потерями, расценив ситуацию как неизлечимую в принципе, когда самым лучшим способом будет отгородиться от соседей как можно более высоким забором, чтобы больше никогда их не видеть. Только получится ли?

Мудрым политикам известно, что для окультуривания варварской страны следует прежде всего наладить тесные связи с правящими элитами и в первую очередь не торопясь окультурить их, обучая правителей и их детей в своих ВУЗах, оказывая этим элитам военную и экономическую помощь для того, чтобы они сами навели у себя порядок, и создать экономические условия, чтобы жителям страны выгоднее и легче было заниматься мирным трудом, нежели разбойничать.

Далее начинается тонкая дипломатическая работа, насыщенная хитрыми, незаметными снаружи, но точно просчитанными ходами. Данный процесс оказывается значительно более длительным и менее блистательным вначале, нежели описанный ранее метод лобовой атаки, но зато даёт значительно лучшие и стойкие отдалённые результаты.

Подобным образом действует и приобретающий всё большую популярность в последнее время принцип лечения психических заболеваний с опорой на сообщество, когда целями бригады специалистов, работающих с больным и его близкими является построение среди последних адекватной иерархической структуры, обученной самостоятельно успешно справляться со всеми возникающими проблемами.

Имеется ещё один важный момент, характерный не только для больных шизофренией, но для личностно незрелых людей вообще. Если для человека зрелого важны слова, которые он говорит и которые говорятся ему (вторая сигнальная система по Павлову), то для незрелой личности слова сами по себе малосущественны и значимыми являются внешние выражения душевной жизни: поступки и жесты (первая, филогенетически более древняя сигнальная система).

С этим человечество столкнулось ещё во время крушения Древнего Рима, когда стройная система римских законов, основанная на логике и доказательности слова уступила место законам жестов и поступков. Вместо речи или логически составленного заявления франкское законодательство «Салическая Правда» (169) для возложения части своего долга на родственников предписывало пригласить 12 соприсяжников – свидетелей из ближайших родственников, выйти на крыльцо своего дома, встать лицом внутрь дома – цивилизация жеста, встать именно так, тогда это будет по закону, – и бросать эту горсть правой рукой, обязательно правой, через свои плечи на ближайших троих родственников, по отцу, потом по матери и т.д, и тогда они должны заплатить половину того, что не достает для уплаты штрафа.

Если эти ближайшие уже заплатили – еще на следующих родственников. Потом он должен без обуви, без пояса, с колом в руке прыгнуть через плетень, и тогда требование закона о расплате родственников за должника вступало в законную силу. Если же, наоборот, человек хотел отказаться от родства, чтобы не расплачиваться по чужим долгам, то он должен был прийти к судье и там разбросать над своею головою палки длиною в локоть на все стороны света.

Среди незрелых людей царствовал и царствует именно поступок, жест, и именно на них и должен опираться психотерапевт на первых этапах своей работы, больше уделяя внимания работе с действием и переживанием чувств, нежели чем с логичным обсуждением происходящего, очередь которого приходит значительно позже.

Эта идея является одной из стержневых в обосновании использования телесно-ориентированной психотерапии при шизофрении, основанной на использовании танца, жестов, движения. К.-Х. Лёйнер, в свою очередь, описывая свою методику символ-драмы (42), подчёркивал, что на первых этапах работы с визуализируемыми образами их разбор и интерпретация возможны, но нежелательны, что также отражает сложности наших пациентов в логическом постижении мира и большей важности именно действия и переживания, хотя бы и воображаемого.

В практике врача-психиатра периодически встречаются больные, мышление и эмоционально-волевое реагирование которых, согласно данным экспериментально-психологического исследования (ЭПИ), являются сильно изменёнными текущим эндогенным процессом, в то время как данные пациенты оказываются замечательно адаптированными в обществе, имеют хорошие семьи или личные отношения, и попадают в поле зрения врача-психиатра по поводу умеренно выраженных проблем невротического характера.

Важным вопросом для нас было: какие именно компенсаторные механизмы помогают им при достаточно выраженном шизофреническом патосимптомокомплексе избежать социально-трудовой дезадаптации и жить достаточно счастливой, полноценной жизнью?

С этой целью нами были проведены клинические осмотры в сочетании с ЭПИ 32 подобных больных. У всех из них были обнаружены признаки шизофренического патопсихологического симптомокомплекса от лёгкой до умеренной степени выраженности с изменением как мотивационной, так и операциональной сферы мышления по шизофреническому типу. В то же время клинически у них нельзя было уверенно говорить о наличии текущего эндогенного процесса в его прогредиентной форме: структурно-динамически они уверенно удерживались на невротическом уровне, не отмечалось ни аутизации, ни социально-трудовой дезадаптации. Причиной обращения к психиатру у них являлись умеренно выраженные тревожные и психосоматические расстройства.

В процессе изучения механизмов компенсации было от­мечено, что для этой группы пациентов были характерны высокий интеллект и высокие значения по шкалам «исте­рия» и «психопатия» в СМИЛ (т. е. личностные особенно­сти, компенсирующие постепенно развивающиеся на фоне болезни шизоидные и депрессивные черты, благодаря ко­торым на некоторых этапах болезни они сами и их близкие иногда отмечали, что их характер стал даже лучше, чем до болезни). В меньшей степени, нежели у других пациентов, у них были выражены нарушения мимики; они были спо­собны неплохо понимать истинный смысл мимических ре­акций собеседников.

Все они благодаря своему высокому интеллекту и способности устанавливать гармоничные объ­ектные отношения сумели выработать интересный способ адаптации: в условиях характерных для шизофренического патопсихологического симптомокомплекса неравномерности и непоследовательности процесса обобщения с уравниванием значимости основных и второстепенных признаков предме­тов и понятий они обучались для решения данных вопросов подробно расспрашивать собеседников о том, что именно сле­дует сделать и по каким именно критериям следует принять правильное решение, после чего, получив необходимые ин­струкции и в точности их выполняя, они действовали, в том числе во время тестирования, весьма эффективно.

Если же в процессе ЭПИ им давали тест с «глухой» инструкцией (когда психолог отказывался давать подробные разъяснения о том, как правильно выполнять тест, ограничиваясь стандартной постановкой задачи), существенные нарушения мышления немедленно отражались в результатах в виде тенденции к уравниванию значимости главных и второстепенных при­знаков предметов и понятий, смысловых соскальзываний с актуализацией нестандартных свойств и отношений, отчет­ливой склонностью к чрезмерному обобщению при определе­нии понятий, проявлений разноплановости мышления.

Кроме того, хорошо простроенные объектные отношения были для пациентов и источником мотивации к конструк­тивной деятельности. При этом следует ещё раз подчеркнуть, что личные отношения у всех обследованных пациентов этой группы были достаточно структурно чётко простроены, с на­лаженной внутрисемейной иерархией и обратной связью.

Все они работали и были ценимы как специалисты или даже руководители организаций, а периодически возникавшие эмоционально-волевые декомпенсации быстро сглаживались окружающими, хорошо знавшими личностные особенности пациентов: «Шеф сегодня не в духе, зайдите завтра или да­вайте мы с вами сами всё решим».

Часто для решения своих проблем больные данной группы спонтанно использовали приём визуализации образов: «Рабо­таю я как-то у станка, и тут появляются «голоса». Ну, я по­нимаю, что это дело потенциально опасное, станочек выклю­чаю, рядом сажусь и представляю красивый сад, яблоньки, ручеёк, как я там отдыхаю – голоса и уходят постепенно. А я отдохну и дальше к работе».

Таким способом, главными механизмами спонтанной лич­ностной компенсации, препятствующей развитию социально- трудовой дезадаптации и уменьшающей выраженность эмоционально-волевых нарушений у больных шизофренией оказывались высокий интеллект, выраженность возбудимого и истерического радикалов в личности, чётко структурно простроенные, с налаженной внутрисемейной иерархией и обратной связью, объектные отношения (что, в свою очередь, невозможно без достаточной интеграции Супер-Эго, способности ответственно относиться к себе и своей жизни) и уме­ние преодолевать декомпенсации с помощью визуализации образов. Эти наши наблюдения подтверждают мнение Керн­берга, что прогноз психотерапевтического лечения при тяжё­лых расстройствах личности в большей степени зависит не от тяжести заболевания, а от качества объектных отношений и степени интеграции Супер-Эго (20).

Каковой же должна быть стратегия решения проблем больного шизофренией и его микросоциального окруже­ния? Как мы уже показывали выше, в основе её должны быть ходы, делающие неэффективной обычную стратегию проблемно-решающего поведения пациента, основанную на манипуляции окружением с помощью своих симптомов, за­маскированной отказом от определения своего поведения и намерений. Эти ходы делятся на ряд категорий:

1. Создание в микросоциальном окружении пациента стройной иерархической структуры с чётко прописанными правами и обязанностями всех её членов, ответственностью за невыполнение своих обязанностей, и главой, способным обеспечивать соблюдение всех этих законов, а также работа­ющей обратной связью, позволяющей каждому члену семьи верно понять последствия своих действий. В такой структуре не остаётся места для неопределённости отношений.
2. Эффективная биологическая терапия, направленная на коррекцию медиаторных, токсических и аутоиммунных расстройств, приводящих к специфической шизофрениче­ской ранимости личности и развитию психозов. Кроме того, биологическая терапия приводит к ограничению способно­сти пациента поддерживать прежний стиль внутрисемейного реагирования, что также создаёт условия для изменения характера внутрисемейных отношений и поиска больным новых возможностей для реализации себя во внешнем мире.
3. Противопоставление общению, основанному на «двой­ных связках», парадоксальных действий психотерапевта, направленных на предписание пациенту в замаскирован­ной форме его же шизофренического стиля реагирования. Это также разрушает бессознательную игру пациента и его близких: продолжение прежнего поведения и реагирования теперь начинает означать подчинение психотерапевту и, со­ответственно, чёткое определение отношений.
4. Учитывая наклонность больных шизофренией к транс­овому функционированию, для получения доступа к их пе­реживаниям и коррекции их личности также может быть использована гипнотерапия, которая, кроме всего прочего, обладает и выраженным позитивным действием и на био­логические процессы, также являющиеся движущими си­лами болезни – интоксикацию, аутоиммунные нарушения, расстройства медиаторного обмена. Вместе с тем большин­ство данных пациентов маловосприимчивы к обычным ме­тодикам гипнотического наведения из-за негативизма, на­рушения концентрации внимания и расстройств мышления. Поэтому в этих случаях гипнотической работе должна пред­шествовать когнитивная тренировка, направленная на кор­рекцию данных проблем.
5. Шизофреническая инициация мифоритуального ком­плекса «смерть-второе рождение» (35) с перекладыванием всех своих проблем и ответственности на «конечного спа­сителя» (40) должна быть с использованием соответствую­щего стыковочного сценария(11) и работы в трансе заменена на инициацию развития зрелой, успешной личности, достаточно сильной, чтобы, в отличие от множества других людей, успешно справиться со всеми своими трудностями как во внутреннем, так и во внешнем мире (сценарий соб­ственной исключительности) (40). Это особенно необходимо ещё и потому, что больные шизофренией ввиду дисфункцио­нальности их семей имеют вокруг себя намного больше при­меров жизненных провалов и тупиков, нежели успехов, и для победы им часто действительно необходимо стать исклю­чением из общего правила жизненных неудач, установивше­гося в их роду.
6. На первых этапах работы с больным преимущественное внимание должно уделяться не логическому разбору суще­ствующих трудностей, а совершению в первую очередь род­ственниками пациента конкретных действий, демонстриру­ющих соблюдение новых законов, основанных на принципах иерархии и обратной связи.

Данные действия приводят к разрушению прежних сте­реотипов в отношениях, стиле реагирования и поведении. Но для окончательного решения вопроса пациент и его близкие должны быть обучены действовать по-другому и накопить достаточный опыт гармоничного выражения своих чувств и проблемно-решающего поведения как в вопросах внутрен­ней, так и внешней жизни. Это также оказывается важными целями дальнейшей индивидуальной и семейной психотера­пии, а также социально-трудовой реадаптации. Изложению практических способов достижения данных целей и посвя­щена эта книга «Практическая психотерапия шизофрении».

«Эта книга - не учебник. Это - скорее, путевые заметки человека, который 13 лет вместе со своими коллегами исследовал область на стыке психиатрии и психологии, которая показалась ему интересной - психотерапию и реабилитацию больных шизофренией.

Нельзя сказать, что мы здесь были первыми. Многие трудились здесь до нас, и во многом мы пытались идти по их стопам. Что-то из описанного оказывалось в нашем опыте верным, что-то нет - и наш опыт будет истинным не во всём и не для всех. Пробуя разное, мы пытались систематизировать самые разные подходы, предполагая, во всех них - таких непохожих друг на друга методах работы классических психиатров, психоаналитиков, когнитивно-поведенческих психотерапевтов, НЛП-ров, гипнотизёров, семейных психотерапевтов, сторонников терапии творчеством – есть что-то общее, что помогает победить эту страшную болезнь, совсем недавно считавшуюся неизлечимой». 

Мадорский Владимир Викторович

врач-психоневролог, психотерапевт.